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　　1评估对象与依据

　　1.1评估对象

　　华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故。

　　1.2评估依据

　　1、法律

　　《安全生产法》（全国人民代表大会常务委员会主席令第十三届第88号，2021年9月1日起施行）

　　2、法规

　　《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，2007年3月28日国务院第172次常务会议通过，2007年6月1日起施行）

　　3、规章

　　（1）《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号，2006年11月22日起施行）

　　（2）《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号，2013年7月1日起施行）

　　2事故调查概述

　　2.1事故简介

　　2022年6月15日9时17分许，在365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区污水处理厂发生一起中毒和窒息事故，造成3人受伤，其中2人重伤，1人轻伤，直接经济损失约180万元人民币。

　　区政府责成区应急局牵头成立事故调查组,对事故开展全面调查,通过调查,查清了这起人员受伤事故发生的原因、性质。2022年8月22日完成了华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故调查报告。2022年9月3日区政府对事故调查组的调查报告进行了批复。批复同意事故调查组对事故责任认定以及对事故责任者的处理建议。

　　2.2事故原因、性质

　　2.2.1事故发生的原因

　　2.2.1.1直接原因

　　1、工人违章作业。张翯未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，进入操作井内进行外回流阀门调试作业，作业时没有配备检测仪器和防毒面罩、安全绳索等防护用品，导致事故发生。

　　2、盲目施救导致事故扩大。在张翯中毒晕倒后，张发、代文广没有及时采取报警等措施，未对井内进行检测通风，未佩戴呼气器具和采取其他安全防护的情况下，盲目施救，致使张发重伤、代文广轻伤。华天环保公司工人违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十三条规定，也未制定应急救援预案、未对作业人员进行应急救援演练，导致事故伤亡扩大。

　　2.2.1.2间接原因

　　1、华天环保公司：未对从事有限空间作业人员进行专项安全教育培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条的规定，未建立健全安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未在综合池外回流排泥阀门井等有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志，其安全管理人员未及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未有效制止和纠正违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十五条、第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定；未对本企业的有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账，作业前未对作业环境进行评估和制定有限空间作业方案，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条、第八条的规定。华天环保公司违反上述法律法规是导致发生事故的间接原因。

　　2、365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会安监站负责园区内企业的日常安全生产检查，未按照《吉林省安全生产委员会办公室365体育官网_365体育备用【手机在线】印发<吉林省工贸行业领域安全生产大检查专项方案>的通知》中“涉及有限空间作业企业重点检查事项”中提出的4点要求，对有限空间作业进行相应的检查。

　　2.2.2事故性质

　　调查认定华天环保公司“6·15”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

　　2.3事故处理结果

　　2.3.1建议给予相应处理的人员（4人）

　　1、崔洪宇，男，华天环保公司法定代表人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效落实本单位有限空间作业安全检查，安全培训不到位，未有效履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，依照《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由365体育官网_365体育备用【手机在线】应急管理局处以罚款。

　　2、张翯，男，华天环保公司操作工，未按有限空间相关管理规定进行作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中受伤目前正在治疗，待治疗结束后，建议该公司按照公司内部章程给予处分。

　　3、黄硕，男，华天环保公司班组组长，未按该公司安全生产责任制履行班组长职责，未认真组织班组安全检查，消除现场事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议该公司按照公司内部章程给予处分。

　　4、张东辉，男，华天环保公司安全员，负责本公司的安全管理，未有效履行安全员职责，未及时排查生产安全事故隐患和未开展有限空间安全教育专项培训，对事故发生负有管理责任，建议该公司按照公司内部章程给予处分。

　　2.3.2其他建议

　　1、陈帅，男，365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会安监站负责人，主要负责园区内企业的日常安全生产检查，未按《吉林省安全生产委员会办公室365体育官网_365体育备用【手机在线】印发<吉林省工贸行业领域安全生产大检查专项方案>的通知》要求，对园区内涉及有限空间作业企业开展专项检查，建议由任职机关按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项的规定，给予陈帅警告处分。

　　2、张小康，男，365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会主管安全副主任，未有效履行安全生产管理职责，未及时督促安监站对有限空间企业开展专项检查，建议由365体育官网_365体育备用【手机在线】政府相关部门对其进行批评教育。

　　2.4事故防范的措施和建议

　　（一）华天环保公司要切实落实安全生产主体责任

　　1、强化落实安全责任。要深刻吸取此次事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。

　　2、落实安全教育培训和安全技术交底制度。要严格按照规定对从业人员进行安全教育培训和有限空间作业专项安全培训并考核，未经培训合格员工严禁上岗作业。同时要针对不同员工的岗位职责，严格落实安全技术交底制度，全面详实告知本岗位安全操作规程和作业过程中存在的安全风险及注意事项，增强事故防范能力。

　　3、加强作业现场的安全管理。一是按要求在事发操作井和公司所有的有限空间作业现场设置安全警示标志；二是严格落实有限空间作业“七不准”要求，即未经风险辨识不作业、未经通风和检测合格不作业、不佩戴劳动防护用品不作业、没有监护不作业、电气设备不符合规定不作业、未经审批不作业、未经培训演练不作业；三是要加大对施工现场的安全检查力度，严格督促教育本单位作业人员按照作业要求、安全操作规程进行施工作业，及时发现并制止作业过程中的违规违章行为发生。

　　（二）强化有限空间作业的监管力度

　　365体育官网_365体育备用【手机在线】各有关部门要严格落实“行业”监管职责，严格按照区安委办《365体育官网_365体育备用【手机在线】印发<全区安全生产“百日攻坚”专项整治行动方案>的通知》要求，持续深入开展本行业领域安全生产专项整治行动，特别是涉及有限空间作业的安全隐患排查治理和风险防控，加大执法检查力度，对存在安全生产违法违规的行为，要坚决依法严厉查处。

　　（三）严格落实“属地”监管职责

　　365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会要进一步依法全面履行“属地”安全管理职责。一是要进一步细化完善园区内各类企业的安全生产检查、巡查清单，尤其要加强对企业有限空间作业情况的检查，按照《吉林省安全生产委员会办公室365体育官网_365体育备用【手机在线】印发<吉林省工贸行业领域安全生产大检查专项方案>的通知》中“涉及有限空间作业企业重点检查事项”中提出的4点要求，一旦发现违章作业的行为，要及时制止并通报相应的行业主管部门。二是要做好辖区安全生产宣传教育培训和事故警示教育工作，尤其要督促辖区生产经营单位加强事故隐患排查治理，及时发现并消除隐患，严防类似生产安全事故再次发生。

　　3评估分析

　　3.1评估方法

　　本报告安全评估用评议分析法。

　　3.2评估内容

　　本报告评估主要内容为华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故有关责任人和单位处理情况、整改措施与建议落实情况等。

　　3.2.1事故责任人员和单位处理情况

　　按照《华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故调查报告》和《365体育官网_365体育备用【手机在线】<365体育官网_365体育备用【手机在线】华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故调查报告的请示>的批复》相关内容，对事故责任单位及事故责任人的责任追究全部落实到位。

　　3.2.2整改措施和建议落实情况

　　(一) 华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司

　　1、2022年9月30日，在公司全体大会上作了《365体育官网_365体育备用【手机在线】365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹污水处理厂“6·15”一般中毒和窒息事故的通报》，通报了伤者基本情况、事故经过及应急救援情况，分析了造成事故的原因，作出了事故的处理意见，提出了事故防范措施及吸取教训，要求各部门针对本次事故组织开展反思，汲取事故教训，查找自身管理漏洞，杜绝类似事故发生。

　　2、建立了全员岗位安全生产责任制，危险作业安全管理制度、安全教育培训制度和安全技术交底制度等，已提供规章制度目录。

　　3、建立了受限空间安全作业操作规程、动火作业操作规程、临时用电操作规程等，已提供操作规程目录。

　　4、建立华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司安全生产投入台账，投入项目有对讲机、反光背心、安全帽等42项，共计3万余元。

　　5、2022年10月14日开展了有限空间安全知识培训，并以笔试方式进行考核。

　　6、在污水处理厂有限空间作业现场设置了警示标志，建立了《进入受限空间安全作业证》《动火作业许可证》等。

　　7、构建了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立了污水处理厂设备设施类危险源风险分级管控清单和作业活动类危险源风险分析管控清单，并定期开展隐患排查。

　　8、2022年10月21日，在污水处理厂开展了有限空间应急处置实战演练。

　　（二）365体育官网_365体育备用【手机在线】各有关部门

　　为深刻汲取“6·15”事故教训，全区各有关部门严格落实“百日攻坚”专项整治行动，主要开展了7个领域的专项整治，一是加强危险化学品领域安全专项整治、二是加强消防领域安全专项整治、三是加强道路运输领域安全专项整治、四是加强工业园区等功能区安全专项整治、五是加强油气开采领域安全专项整治、六是加强燃气领域安全专项整治、七是加强危险废物、旅游、特种设备等领域安全专项整治，通过落实监管责任、企业主体责任、建立规章制度、加强隐患排查治理、形成长效工作机制等措施，全面开展重点领域专项整治，有效预防和坚决杜绝亡人事故的发生，维护全区安全生产形势稳定。

　　专项整治行动开展以来，全区共排查生产经营单位15000余家，发现各类隐患1709项，已完成整改1709项，约谈24人，罚款21.45万元。

　　（三）365体育官网_365体育备用【手机在线】365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管理委员会

　　1、事故发生后，365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会对污水处理厂开展了安全生产检查，重点检查了有限空间作业现场警示标志设置情况、安全教育培训情况、隐患排查治理情况等，并跟踪企业进行整改。

　　2、针对园区企业分布特点，管委会分三个检查组对所有企业开展安全生产检查，重点检查了松滨老醋等存在有限空间作业的企业，共发现隐患33条，已全部整改完毕。

　　3.2.3行政处罚执行情况及责任追究情况

　　1、对事故责任单位的行政处罚: 对华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司作出罚款人民币叁拾叁万元整的行政处罚，此项已落实。

　　2、对事故责任人的行政处罚（1人）

　　对华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司法定代表人崔洪宇作出罚款人民币壹万叁仟玖佰伍拾捌元整的行政处罚，此项已落实。

　　3、给予事故责任处分的人员（3人）

　　华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司已按公司内部规定对张翯、黄硕、张东辉作出了处分，此项已落实。

　　4、其他建议

　　2022年9月13日，365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会召开了“6·15”一般中毒和窒息事故专题会议，管委会班子成员、各局办负责人参加，会上对主管安全副主任张小康进行了批评教育，此项已落实。

　　2022年9月13日，365体育官网_365体育备用【手机在线】雅达虹工业集中区管委会印发了《365体育官网_365体育备用【手机在线】陈帅同志的处分决定》（松宁雅管发[2022]112号），对陈帅同志作出警告处分，此项已落实。

　　4评估结论

　　综上所述，华天环保水务（365体育官网_365体育备用【手机在线】）有限公司“6·15”一般中毒和窒息事故调查报告提出的三项整改措施已全部落实整改到位，整改措施具有科学有效性和客观可行性，对事故责任单位及事故责任者的行政处罚和责任追究全部落实到位，本次评估工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定。